Anästhesie im Kaiserschnitt und Wehenvorbereitung, Komplikationen nach Anästhesie


Dieser Artikel richtet sich an Frauen, die sich auf die Geburt vorbereiten und sich für die Frage der Anästhesie und Analgesie während der Geburt und des Kaiserschnitts interessieren. Es ist sehr wichtig für eine Frau, rechtzeitig über das bevorstehende Verfahren zur Anästhesie der Arbeit oder die Auswahl eines Anästhetikums für einen Kaiserschnitt informiert zu werden.

Bei der Vorbereitung auf die Operation werden Sie viele Fragen haben, wie Sie sich auf die Operation vorbereiten und maximale Sicherheit während der Anästhesie und Beobachtung in der postoperativen Phase gewährleisten können. In diesem Artikel werde ich versuchen, den Ablauf der Vorbereitung für die Operation und die möglichen Methoden der Anästhesie, die für die Operation geeignet sind, vollständig zu beschreiben.

Mach dir keine Sorgen und vertraue dem Arzt voll und ganz

Alle Anästhesisten, die in Geburtskliniken arbeiten, absolvierten eine siebenjährige Ausbildung an öffentlichen medizinischen Universitäten, gefolgt von einer Spezialisierung in Anästhesie und Reanimation. Außerdem wurden Schulungen in Israel, entwickelten Ländern Europas mit der Ausstellung entsprechender Zertifikate durchgeführt. Fortbildungen in führenden öffentlichen und internationalen medizinischen Zentren.

Die Rolle des Patienten

Es gibt ein paar einfache Richtlinien, die Anästhesie für Ihre Operation sicherer machen können.

  1. Halte deinen Körper in Form. Regelmäßig Spaziergänge an der frischen Luft machen. Versuchen Sie, Ihr Gewicht so gut wie möglich zu kontrollieren. Die Durchführung einer Narkose bei Patienten mit Übergewicht ist mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden.
  2. Wenn du rauchst, hör auf. Tun Sie dies mindestens sechs Wochen vor der bevorstehenden Operation. Andernfalls erhöht sich das Risiko für Atemwegserkrankungen während der Anästhesie und in der Post-Amnion-Periode, einschließlich der Beendigung der Atmung.
  3. Während der gesamten Vorbereitungsphase für die Operation keine alkoholischen Getränke konsumieren. Laut Statistik, bestätigt durch meine eigene Erfahrung, erhöht Alkoholmissbrauch signifikant das Risiko der Entwicklung von Durchblutungsstörungen (bis zu einem Schlaganfall). In unserer Klinik gibt es bei Schwangeren nach Alkoholkonsum 2-4 Fälle von Hirndurchblutungsstörungen. Darüber hinaus beeinflusst der Alkoholkonsum den Verlauf der Anästhesie erheblich und kann zu höheren Dosen von Medikamenten führen, die sich negativ auf Ihre Gesundheit und die Gesundheit Ihres Kindes auswirken.
  4. Setzen Sie fort, vorher verschriebene Medikamente zu nehmen, aber vergessen Sie nicht, über die Behandlung Ihres Anästhesisten und Chirurgen zu informieren.
  5. Wenn Sie Aspirin, nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente und andere Medikamente einnehmen, die das Blutgerinnungssystem beeinflussen, fragen Sie Ihren Anästhesisten nach dem Zeitpunkt, an dem diese Medikamente vor der Operation abgesetzt wurden.
  6. Wenn Sie gesundheitliche Probleme haben, informieren Sie den Anästhesisten und Chirurgen. Geben Sie ihnen vollständige und erschöpfende Informationen. Vielleicht wird eine zusätzliche Umfrage unter Beteiligung von engen Spezialisten erforderlich sein. Es ist besser, es 1-2 Wochen vor der bevorstehenden Operation zu tun.
  7. Wenn Sie weitere Informationen über eine Narkose benötigen, wenden Sie sich an Ihren Anästhesisten, bevor Sie das Krankenhaus betreten.
  8. Essen Sie keine Kräuterextrakte oder essen Sie diese bis zu drei Wochen vor der Operation.
  9. Sagen Sie einem Anästhesisten, wenn Sie Beruhigungsmittel einnehmen. Einige von ihnen können den Verlauf der Narkose beeinflussen.
  10. Wenn Sie aufgrund von moralischen oder spirituellen Prinzipien die Transfusion von Spenderblut nicht akzeptieren, informieren Sie den Chirurgen und Anästhesisten im Voraus.

Welche Informationen sollten Sie dem Anästhesisten geben?

Ihr Anästhesist wird Ihnen eine präoperative Untersuchung vorschreiben, um das Problem der Anästhesie-Methode gemeinsam zu lösen und die erforderliche Untersuchung durchzuführen. Für einen Anästhesisten müssen Sie wissen:

  • Der Zustand Ihrer Gesundheit zum Zeitpunkt der Untersuchung sowie die in naher Zukunft übertragenen Krankheiten. Besondere Aufmerksamkeit wird Herz- und Atemwegserkrankungen gewidmet.
  • Zuvor übertragene Operation und Probleme, die während der vorherigen Anästhesie aufgetreten sind.
  • Haben Sie eine abnormale Reaktion und Nebenwirkungen nach der Verabreichung von Medikamenten bemerkt, sowie das Auftreten von allergischen Reaktionen auf Medikamente.
  • Es sind oder wurden jemals die folgenden Symptome beobachtet: Reflux, Sodbrennen, Asthma, Bronchitis, Herzprobleme oder andere pathologische Zustände.
  • Nehmen Sie derzeit irgendwelche Medikamente, einschließlich Alkohol und Tabak. Bitte bringen Sie alle Arzneimittel mit, die derzeit in der Fabrik verpackt sind.
  • Haben Sie lose, lockere Zähne, herausnehmbaren Zahnersatz, Implantate in Ihrem Mund?

Für den Anästhesisten ist es wichtig, ein umfassendes Bild Ihres Gesundheitszustandes zu erstellen, um die am besten geeignete Anästhesiemethode zu bestimmen. Beantworte die Fragen ehrlich. Dies wird das Anästhesie-Risiko deutlich reduzieren.

Allergie

Wenn Sie eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente oder Patienten mit systemischen allergischen Symptomen, Bronchialasthma, multivalente (multiple) Arzneimittelallergie festgestellt haben oder jemals bemerkt haben, ist es notwendig, vor der Operation den sogenannten Leukopenietest durchzuführen. Dieser Test wird die Empfindlichkeit des Organismus gegenüber mehreren in unserer Anästhesieklinik verwendeten Medikamenten bestimmen. Die Drogen, die wir verwenden, sind:

  • Bupivacain (Marcain);
  • Naropin (Ropivacain);
  • Kalypsole (Ketamin);

Auch in der postoperativen Phase erhalten Sie ein Antibiotikum (Ampicillin, Cefazolin) und Mittel zur Kontraktion der Gebärmutter - ein Hormonarzneimittel Oxytocin.

Alle diese Medikamente müssen in die Checkliste des Leukopeniktests aufgenommen werden.

Bei Krankenhausaufenthalt legen Sie das Ergebnis der Analyse Ihrem behandelnden Arzt, Chirurgen und Anästhesisten vor.

Ist es notwendig, vor der Operation zu verhungern?

Epiduralanästhesie Wir verstehen alle Unannehmlichkeiten, die mit der Einschränkung der Aufnahme von Nahrung und Wasser verbunden sind, aber der vollständige Ausschluss von Nahrung und Flüssigkeit aus der Nahrung ist die goldene Regel der Vorbereitung auf die Vollnarkose. Während der Anästhesie kann Nahrung oder Flüssigkeit im Magen Erbrechen auslösen und in die Lunge gelangen.

Spezifische Hinweise zum Thema Verhungern erhalten Sie nach einem Gespräch mit Ihrem Anästhesisten. In der Regel ist die Nahrungsaufnahme für Patienten am Abend vor der Operation verboten. Die einzige Ausnahme ist einfaches Trinkwasser oder Mineralwasser ohne Gas. Ein Glas dieses Wassers wird empfohlen, am Tag der Operation am Morgen zu trinken. Dies hilft, den Säuregehalt des Magensaftes zu normalisieren.

Allgemein- oder Regionalanästhesie?

Dieses Thema ist in den letzten Jahren besonders relevant, da die Anästhesiearten unter Kaiserschnitt sich rasant entwickeln und ständig verbessert werden. Es gibt verschiedene Anästhesiemethoden, die sich je nach Narkose unterscheiden. Es gibt auch Situationen, in denen mehrere Anästhesieverfahren gleichzeitig verwendet werden. Dies hängt von Art und Dauer der Operation ab:

  • Die Dauer des Kaiserschnitts wird durch Mehrlingsschwangerschaften beeinflusst
  • Das Vorhandensein von Adhäsionen in der Bauchhöhle nach vorherigen Operationen
  • übermäßiges Übergewicht des Patienten und andere Faktoren
Vollnarkose

Für die Dauer der Operation werden Sie bewusstlos, was durch intravenöse Verabreichung von Medikamenten erreicht wird, manchmal in Kombination mit Inhalationsanästhetika (gasförmige Substanzen für die Anästhesie).

Während der Anästhesie, wenn Sie Ihren Zustand nicht kontrollieren können, werden alle Vitalfunktionen Ihres Körpers von einem Anästhesisten kontrolliert, der alle notwendigen Parameter sorgfältig überwacht und das Niveau der Anästhesie durch Zugabe von Hypnotika und Analgetika ständig anpasst.

Es wird allgemein angenommen, dass eine Allgemeinanästhesie während der Operation eine gewisse Wirkung auf das Kind hat, da sie bei der intravenösen Verabreichung von Arzneimitteln durch die Plazenta mit dem Blutfluss fließen. In diesem Zusammenhang berechnet der Anästhesist die optimale Dosis der verabreichten Medikamente und erreicht dabei nicht ihre kritische Konzentration im Körper der Mutter.

Indikationen für die Vollnarkose:

  • Das Vorhandensein von Allergie gegen Drogen in der Regionalanästhesie eingesetzt
  • kategorische Verweigerung des Patienten aus Epiduralanästhesie
  • Prolaps der Nabelschnur oder transversale Lage des Fötus
  • Fettleibigkeit Frauen
  • Trauma oder Wirbelsäulenchirurgie (anatomische Veränderungen)
  • Situation, wenn eine Notoperation erforderlich ist - Präeklampsie, Blutungen
  • Echter Plazenta-Zuwachs
VORTEILE:
Nachteile:
  • sofortige Anästhesie (besonders wichtig im Notfall Kaiserschnitt)
  • von einer Frau besser toleriert, weil das Bewusstsein ausgeschaltet ist
  • Für Chirurgen optimale Bedingungen, denn Es gibt vollständige Entspannung der Muskeln
  • die Möglichkeit der Verlängerung der Anästhesie durch die Einführung von zusätzlichen Dosen von Anästhetika
  • Alle Anästhesisten haben die Methodik der ETH
  • Medikamente wirken auf den Fötus, das Kind ist einem narkotischen Schlaf ausgesetzt
  • möglicherweise Entwicklung der Depression des zentralen Nervensystems des Kindes (Retardierung oder sogar ischämisch-hypoxische Enzephalopathie) in der Zukunft, daher mit Frühgeburt und fetaler Hypoxie, ist eine Vollnarkose nicht wünschenswert
  • ETH verursacht Husten und Schweiß im Hals , der nach 2 Tagen auftritt.
  • Es besteht das Risiko eines Aspirationssyndroms (Eindringen in den Atemtrakt des Mageninhalts), das eine Lungenentzündung oder ein Lungenversagen verursachen kann
  • kann Tachykardie und Bluthochdruck verursachen
Regionalanästhesie

Blockierung der Übertragung von Nervenimpulsen, was zu einem vorübergehenden Taubheitsgefühl im Bereich des angeblichen chirurgischen Eingriffs führt. Mit dieser Anästhesiemethode während der Operation können Sie in vollem Bewusstsein sein, ohne Schmerzen zu fühlen oder in einem Zustand der medizinischen Sedierung zu sein (leichte Anästhesie, die es Ihnen ermöglicht, den Schlaf eines Patienten zu erreichen). Das häufigste Beispiel für Regionalanästhesie ist:

  • Epiduralanästhesie für die Analgesie der Geburt;
  • Spinalanästhesie im Kaiserschnitt.

Es gibt verschiedene andere Arten der Anästhesie, aber für den Kaiserschnitt kann die notwendige Analgesie nur mit den oben beschriebenen Methoden erreicht werden.

Epidural- und Spinalanästhesie sind eine Vielzahl von Regionalanästhesien. Sie werden für die anästhetische Unterstützung von Operationen, sowie für die Anästhesie mit bestimmten diagnostischen Manipulationen, schweren Schmerzsyndromen, Geburt verwendet.

Epiduralanästhesie

In unserer Klinik bietet diese Methode überwiegend Anästhesie während der Geburt durch den natürlichen Geburtskanal.

  • Epiduralanästhesie bedeutet die Einführung eines Anästhetikums in den Epiduralraum (in unmittelbarer Nähe des Spinalkanals) durch einen dünnen Plastik- oder Silikonkatheter, der durch eine spezielle Nadel eingeführt wird (er wird entfernt, nachdem der Katheter eingeführt wurde).
  • Durch diesen Katheter wird ein Lokalanästhetikum und andere Medikamente verabreicht, die die Schmerzempfindlichkeit verringern. Der Wirkungsmechanismus dieser Methode beruht auf der Blockade der Übertragung schmerzhafter Impulse von den Rezeptoren zum Gehirn.
  • Der Katheter ist fest mit Ihrem Rücken verbunden und ermöglicht Ihnen, die Narkose für eine lange Zeit fortzusetzen.
  • Sie können eine konstante langsame Injektion der Lösung angeboten bekommen oder mit einem speziellen Spender mit einem Knopf für die Selbstverabreichung der notwendigen Dosis des Anästhetikums ausgestattet werden. Diese Methode wird als patientenkontrollierte epidurale Analgesie (EDA) bezeichnet.
  • Die Zeit von der Einführung eines Anästhetikums bis zur Entwicklung eines analgetischen Effekts mit dieser Methode beträgt etwa 20 Minuten.
VORTEILE: Nachteile:
  • eine Frau im Bewusstsein und kann den Schrei eines Kindes hören und es direkt nach der Geburt sehen
  • als dauerhafter Katheter, dh die Möglichkeit, die Anästhesie bei Bedarf zu verlängern
  • Risiko von Auswirkungen von Medikamenten auf den Fötus ist minimal
  • relativ stabiler CAS-Status
  • Anästhesie wirksam
  • die relative motorische Aktivität bleibt erhalten
  • kein Risiko eines Traumas der Luftröhre oder des Aspirationssyndroms
  • von der Anästhesie zur Operation ist 20 Minuten
  • Dies ist ein technisch kompliziertes Verfahren
  • Es besteht das Risiko einer unzureichenden Anästhesie
  • Risiko der intravaskulären Medikamentenverabreichung, die durch die Entwicklung von konvulsivem und sogar tödlichem Ausgang gefährlich ist
  • die Einführung eines Anästhetikums unter der Arachnoidalmembran, erfordert die Entstehung des Wirbelsäulenblocks eine dringende Wiederbelebung des Patienten

Spinalanästhesie

  • Spinalanästhesie mit Kaiserschnitt (CMA) impliziert eine einmalige Injektion eines Anästhetikums in den Wirbelkanal durch eine sehr dünne Nadel. Diese Methode basiert wie die Epiduralanästhesie darauf, die Übertragung von Schmerzimpulsen auf Ihr Gehirn zu blockieren.
  • Diese Art der Anästhesie benötigt eine kurze Zeit, um den gewünschten Effekt zu erzielen (5-10 Minuten). Nach der Entwicklung der Wirkung dauert die Anästhesie 1-4 Stunden (abhängig vom verabreichten Medikament).
  • Während der Spinalanästhesie werden Sie bei Bewusstsein sein, den ersten Schrei des Babys hören und die erste Fütterung des Babys direkt im Operationssaal verbringen.
  • Bevor Sie eine Spinalanästhesie durchführen, haben Sie definitiv einen Venenkatheter und Tropf intravenöse Kochsalzlösung.
  • Im Stadium der Anästhesie während der Operation kann es im Bereich des chirurgischen Eingriffs "unverständliche" Gefühle von Berührung oder Druck geben. In diesem Fall bleiben die Schmerzrezeptoren blockiert, was das Fehlen schmerzhafter Empfindungen gewährleistet.
VORTEILE: Nachteile:
  • 100 Anästhesie, im Gegensatz zu EDA
  • schneller Effekt schon in der 5-7 Minute
  • technisch ist SMA einfacher als EDA
  • billiger als Epiduralanästhesie
  • Es besteht kein Risiko einer systemischen Exposition gegenüber Anästhetika
  • Eine Frau kann auch das Baby sehen und ist bei Bewusstsein
  • Muskelentspannung ist gut (optimale Bedingungen für Chirurgen)
  • Es gibt keine Wirkung von Drogen auf das Baby
  • weniger schmerzhafte Prozedur, weil die Nadel dünner ist als mit EDA
  • weil das Anästhetikum schnell dramatisch wirkt, um den Blutdruck zu senken (dies wird präventiv verhindert)
  • häufige Fälle von post-punktion Kopfschmerzen, so dass eine Frau empfohlen wird, nicht weniger als einen Tag ist in einer horizontalen Position
  • fehlende Möglichkeit, die Anästhesie zu verlängern (Dauer nicht mehr als 2 Stunden)
  • Rückenschmerzen können in den nächsten Monaten auftreten

Vorteile von regionalen Anästhesieverfahren

In den letzten 3 Jahren wurden ca. 90% der Kaiserschnittoperationen in unserem Zentrum mit regionalen Anästhesietechniken durchgeführt.

Der Übergang zu regionalen Methoden erklärt sich durch ein deutlich geringeres Risiko postoperativer und postoperativer Komplikationen.

Im Folgenden sind die wichtigsten Vorteile der regionalen Anästhesie Methoden vor der Vollnarkose.

  • verwende keine Drogen
  • ein geringeres Risiko für Komplikationen der Atemwege (einschließlich Infektionen)
  • schnelle Rückkehr zur selbständigen Ernährung und zum Konsum von Flüssigkeiten
  • psychologischer Kontakt des Kindes mit der Mutter unmittelbar nach der Geburt
  • weniger Blutungsrisiko während der Operation im Vergleich zur Vollnarkose (50% Reduktion)
  • anhaltende postoperative Analgesie

Die Position des Patienten zum Aufbau regionaler Anästhesieverfahren

Sitzposition

Sitzposition

Die liegende Position

Position auf der Seite liegend

Erholungsphase nach Epiduralanästhesie oder Spinalanästhesie

Taubheit und Schwäche der Extremitäten können mehrere Stunden andauern. Versuchen Sie während dieser Zeit nicht aufzustehen und alleine zu gehen. Verwenden Sie die Hilfe eines Mitarbeiters oder Partners.

Innerhalb von zwei Wochen nach einer Epiduralanästhesie oder Spinalanästhesie, wenn Taubheit, Schwäche, Kopfschmerzen oder starke Rückenschmerzen auftreten (an der Injektionsstelle), kontaktieren Sie Ihren Anästhesisten.

Bei Fragen zu den anstehenden Eingriffen oder der Anästhesie sowie postoperativen Beobachtungen können und sollten Sie mit Ihrem Anästhesisten sprechen. Zusammen mit Ihnen wird er die beste Art der Interaktion wählen, um das Risiko von Komplikationen und Ihre sofortige Genesung nach der Operation zu minimieren.

Postoperative Periode

Nach Beendigung der Operation kontrollieren Ihr Anästhesist und die Mitarbeiter der postoperativen Kontrollstation weiterhin Ihren Zustand. Somit ist die maximale sichere Genesung des Patienten nach der Narkose in der postoperativen Phase gewährleistet.

  • Nach einer Vollnarkose aufgeweckt, fühlen Sie sich für einige Zeit schläfrig.
  • Sie können Schmerzen oder Trockenheit im Hals, Übelkeit oder Schwindel fühlen. Diese Bedingungen sind vorübergehend und in der Regel bald vorüber.
  • Leichte Schwindel, verschwommenes Sehen und Kurzzeitgedächtnisverlust sollten kein Grund zur Besorgnis sein.
  • Nach der Anästhesie werden all diese Symptome bald verschwinden.

Sobald Ihr Anästhesist sicher ist, dass Sie vollständig wach und gesund sind, werden Sie auf die Station in der Profilabteilung gebracht. Wenn Sie aufgrund von Nebenwirkungen nach der Anästhesie immer noch Beschwerden oder Angstgefühle verspüren, wenden Sie sich an Ihren Anästhesisten.

Infektionen

Nadeln, Spritzen und Systeme zur intravenösen Infusion sind Einwegartikel. Alle werden in separaten sterilen, versiegelten Beuteln geliefert, die unmittelbar vor der Operation geöffnet werden. Unmittelbar nach der Operation werden Einwegmaterialien entsorgt. Somit ist eine Übertragung von Infektionen von Patient zu Patient nicht möglich.

Risiken und Komplikationen im Zusammenhang mit der Anästhesie

Trotz hoher Entwicklungsraten der Medizin in Kasachstan bleiben einige Patientengruppen anfällig für ein hohes Komplikationsrisiko. Der Hauptgrund für das erhöhte Risiko von Komplikationen ist der Gesundheitszustand des Patienten und die Art (Volumen) des bevorstehenden chirurgischen Eingriffs.

Heute, nach Statistiken, ist das Risiko von Komplikationen nach der Operation Kaiserschnitt ist etwa 4%. Die häufigsten Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel. Alle diese Symptome werden für kurze Zeit beobachtet und gehen ohne Folgen weiter.

относятся: Seltene Komplikationen sind:

  • langfristige Schmerzen oder Traumata in der Nähe von Organen im Bereich der Anästhesie-Verabreichung;
  • vorübergehende Atembeschwerden;
  • vorübergehender Schaden an Nervenenden;
  • Muskelschmerzen;
  • asthmatische Reaktionen, Lungenödem;
  • Empfindlichkeit während der Operation (häufiger in Notfall und Reanimation);
  • Schäden an Zähnen, Lippen und Zunge;
  • vorübergehende Schwierigkeit der Rede;
  • Krämpfe.
тем не менее, являющиеся весьма серьезными для здоровья пациентки: Es gibt jedoch auch nur minimale Komplikationen, die für die Gesundheit des Patienten sehr ernst sind:

  • Verletzung der Koronarzirkulation;
  • Herzversagen ;
  • Akute allergische Reaktionen;
  • Schädigung des Gehirns;
  • Nieren- oder Leberinsuffizienz ;
  • Schäden an der Lunge;
  • Querschnittslähmung oder Quadrilegie (Verletzung von Gliedmaßenbewegungen);
  • Schäden an Nerven oder Blutgefäßen;
  • Verletzungen der Augen;
  • Stimmbandverletzung;
  • Lungenentzündung, Infektionen im Zusammenhang mit Bluttransfusionen.

Das Risiko für diese Komplikationen ist minimal, sollte aber nicht vergessen werden. Mögliche Risiken werden in Form einer Tabelle auf der nächsten Seite übersichtlicher dargestellt.

Komplikationen Regionalanästhesie Vollnarkose
Häufige und sehr häufige Nebenwirkungen
Übelkeit und Erbrechen nach der Operation + +
Halsschmerzen nie +
Verschwommene Sicht + +
Kopfschmerzen + +
Juckende Haut + +
Rückenschmerzen + +
Schmerzen bei der Verabreichung von Drogen + +
Kurzzeitgedächtnisverlust + +
Seltene Komplikationen
Atemwegsinfektionen nie +
Funktionsstörung der Blase + +
Muskelschmerzen - +
Atemstörungen + +
Beschädigung der Zunge, Lippen, Zähne nie +
Verschlechterung einer bestehenden Begleiterkrankung + +
Unzureichende Injektion von Anästhetikum (Feststellung im Kopf während der Operation) - +
Seltene und sehr seltene Komplikationen
Augenschaden nie +
Schwere Allergie gegen Medikamente + +
Nervenschaden + +
Tod * + +
Ausfall der Ausrüstung - +

* Todesfälle durch Anästhesie sind sehr selten. Typischerweise treten solche Fälle bei einer Kombination von 4 oder 5 Komplikationen auf. Laut Statistik gibt es 5 Todesfälle pro Million Anästhesie (Großbritannien).

Ich hoffe, dass ich alle Ihre Fragen beantworten konnte. Ich wünsche Ihnen eine schnelle Genesung und Wohlbefinden. Sie können immer auf die Hilfe des medizinischen Personals der Entbindungsklinik zählen, um Ihnen die notwendige Pflege für eine schnelle Genesung und eine Rückkehr zu einer gesunden, gesunden Lebensweise zu bieten.

Dieser Artikel ist entwickelt und vorbereitet
Behandeln Sie einen Anästhesisten im Mutter-Kind-Zentrum in Ust-Kamenogorsk
Korobov N.A. 2014

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