Peritonitis: Symptome und Ursachen, Diagnose und Behandlung, Folgen und Prognose


In der bekannten Sowjetzeit-Komödie Die Pokrowskij Gates gibt es eine bemerkenswerte Episode, in der Rimma Markova (Chirurgin), die eine Zigarette an der Klammer raucht, einem Freund am Telefon antwortet, der abgeschnitten werden sollte, ohne auf Peritonitis zu warten (Appendizitis). Tatsächlich stellt dieser Zustand eine ernsthafte Bedrohung für das Leben des Patienten dar, und die Verzögerung der Operation im wörtlichen Sinn des Todes ist ähnlich.

Laut Statistik wird die Krankheit bei 15-20% der Patienten mit einem "akuten Abdomen" diagnostiziert und in 11-43% führt sie zu einer Notfall-Laparotomie (Revision der Organe der Bauchhöhle). Trotz des beträchtlichen Erfolgs der Medizin ist die Letalität in dieser Pathologie ziemlich hoch und liegt innerhalb von 5-60% oder mehr. Ein großer Bereich von Zahlen wird durch viele Faktoren erklärt: die Ursache und das Stadium des Prozesses, seine Prävalenz, das Alter des Patienten, die Begleitpathologie und dergleichen.

Peritonitis: Definition

Peritonitis bezieht sich auf eine aseptische Entzündung oder eine bakterielle Infektion des Peritoneums und entwickelt sich dementsprechend in der Bauchhöhle. Dieser Prozess ist eine gewaltige Komplikation bei entzündlichen Erkrankungen der Bauchorgane und gehört zu einer Gruppe akuter chirurgischer Erkrankungen, die als "akutes Abdomen" bezeichnet werden. Laut Statistik entwickelt sich diese Krankheit in 15-20% der Fälle bei Patienten mit akuten chirurgischen Erkrankungen, und die Notwendigkeit einer Notfall-Laparotomie beträgt 43%. Die Sterblichkeit mit der ähnlichen Komplikation wird in 4,5 - 58% der Fälle bemerkt. Eine Vielzahl von Faktoren wird durch eine Reihe von Faktoren erklärt (die Ursache und das Stadium des Prozesses, seine Prävalenz, das Alter des Patienten und andere).

Die hohe Sterblichkeit in diesem Zustand wird durch zwei Punkte erklärt:

  • vorzeitige Behandlung von Patienten mit Spezialbehandlung;
  • eine Zunahme der Anzahl von älteren Patienten (der Prozess ist nicht so akut, was zu einem späten Anruf beim Arzt führt);
  • eine Zunahme der Anzahl von Patienten mit onkologischen Erkrankungen;
  • Fehler und Schwierigkeiten bei der Diagnose des Prozesses, unangemessene Behandlung;
  • schwerer Prozess im Falle seiner Ausbreitung (diffuse Peritonitis).

Eine kleine Anatomie

Die Bauchhöhle ist innen mit einer serösen Membran, dem Peritoneum, ausgekleidet. Die Fläche dieser Schale erreicht 210 Meter und ist gleich der Hautfläche. Peritoneum hat 2 Blätter: parietal und viszeral. Das viszerale Peritoneum bedeckt die inneren Organe des Abdomens und des kleinen Beckens und ist deren dritte Schicht, zum Beispiel hat der Uterus ein Endometrium (innere Schicht), ein Myometrium und eine seröse Membran.

Das Parietalblatt bedeckt die Bauchwände von innen. Beide Schichten des Peritoneums sind durch eine einzige durchgehende Hülle und zusammenhängend über die gesamte Fläche dargestellt, bilden aber einen geschlossenen Beutel - die Bauchhöhle, in der sich etwa 20 ml aseptische Flüssigkeit befinden. Wenn bei Männern die Bauchhöhle geschlossen ist, so kommuniziert sie bei Frauen mit den äußeren Genitalien mit Hilfe der Eileiter. Visuell sieht das Peritoneum wie eine glänzende und glatte Schale aus.

Peritone führt eine Reihe wichtiger Funktionen aus. Aufgrund der sekretorisch-resorptiven und absorbierenden Funktion produziert und saugt die seröse Membran bis zu 70 Liter Flüssigkeit. Die Schutzfunktion wird durch die Aufrechterhaltung von Lysozym, Immunglobulinen und anderen Immunitätsfaktoren in der Bauchflüssigkeit gewährleistet, die die Ausscheidung von Mikroorganismen aus der Bauchhöhle gewährleistet. Darüber hinaus bildet das Peritoneum Ligamente und Falten, die die Organe fixieren. Aufgrund der plastischen Funktion des Peritoneums wird der Entzündungsherd abgegrenzt, was einer weiteren Ausbreitung des Entzündungsprozesses vorbeugt.

Ursachen der Krankheit

Die Hauptursache für diese Komplikation sind die Bakterien, die in die Bauchhöhle gelangen. Abhängig vom Eintrittsweg der Mikroorganismen werden 3 Arten der Entzündung des Peritoneums unterschieden:

Primäre Peritonitis

Der Entzündungsprozeß tritt in diesem Fall vor dem Hintergrund der erhaltenen Integrität der inneren Organe des Abdomens auf und ist das Ergebnis der spontanen Blutverteilung von Bakterien in das Peritoneum. Die primäre Entzündung des Peritoneums teilt sich auf in:

  • spontane Peritonitis bei Kindern;
  • spontane Entzündung des Peritoneums bei Erwachsenen;
  • tuberkulöse Entzündung des Peritoneums.

Pathogene Mittel stellen eine Art von Infektion oder eine Monoinfektion dar. Streptococcus pneumonia ist üblich. Bei Frauen, die Sex haben, verursacht eine Entzündung des Peritoneums Gonokokken und Chlamydien. Bei der Peritonealdialyse werden grampositive Bakterien nachgewiesen (Eubakterien, Peptokokken und Clostridien).

Bei Kindern findet eine spontane Entzündung des Peritoneums in der Regel in der Neugeborenenperiode oder in 4 bis 5 Jahren statt. Im Alter von vier oder fünf Jahren ist eine systemische Erkrankung (Sklerodermie, Lupus erythematodes) oder eine Nierenschädigung mit nephrotischem Syndrom ein Risikofaktor für diese Komplikation.

Die spontane Entzündung des Peritoneums bei Erwachsenen tritt häufig nach der Evakuierung von Aszites auf, die durch Leberzirrhose oder nach längerer Peritonealdialyse verursacht wird.

Tuberkulose-Läsionen des Peritoneums treten mit tuberkulösen Läsionen des Darms, Eileitern (Salpingitis) und Nieren (Nephritis) auf. Mycobacterium tuberculosis mit Blutfluss aus dem primären Fokus der Infektion fallen in die seröse Abdeckung der Bauchhöhle.

Sekundäre Peritonitis

Die sekundäre Entzündung des Peritoneums ist die häufigste Form der beschriebenen Komplikation und umfasst mehrere Varianten:

  • Entzündung des Peritoneums, verursacht durch die gebrochene Integrität der inneren Organe (infolge ihrer Perforation oder Zerstörung);
  • postoperativ;
  • posttraumatische Entzündung des Peritoneums als Folge eines stumpfen Traumas der Bauchregion oder penetrierende Wunde der Bauchhöhle.

Die Ursachen der ersten Gruppe der Entzündung des Peritoneums sind die folgenden Arten von Krankheiten:

  • Blinddarmentzündung (Appendizitis), einschließlich Appendixperforation (gangränöse und perforierte Appendizitis);
  • Entzündung der inneren Geschlechtsorgane bei Frauen (Salpingitis und Oophoritis, Endometritis), sowie Rupturen der Ovarialzyste oder Eileiter bei Eileiterschwangerschaft oder bei Pyosalpinx;
  • Darmpathologie (Darmverschluss, Darmdivertikel, Morbus Crohn mit Perforation von Ulcera, Perforation von Zwölffingerdarmgeschwüren, Perforation von Darmgeschwüren anderer Ätiologie: Tuberkulose, Syphilis und dergleichen, maligne Darmtumoren und deren Perforation);
  • Erkrankungen der Leber, der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege (gangränöse Cholezystitis mit Perforation der Gallenblase, Vereiterung und Ruptur verschiedener Leber- und Pankreaszysten, parapankreatische Zystenstörung, Cholelithiasis).

Peritonitis nach der Operation wird einer separaten Gruppe zugeordnet, obwohl diese Art von Krankheit durch eine Magenverletzung verursacht wird. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass das durch die Operation verursachte Trauma unter bestimmten Bedingungen unter Einhaltung der Regeln der Asepsis auf den Patienten übertragen wird und die negative Reaktion des Körpers auf die Operationsverletzung mit einer komplizierten Anästhesie einhergeht.

Eine posttraumatische Entzündung des Peritoneums tritt als Folge eines geschlossenen Bauchtraumas oder einer penetrierenden Bauchwunde auf. Penetrierende Wunden können durch eine Schusswunde, durch Stechen von Gegenständen (Messer, Schärfen) oder durch iatrogene Faktoren (endoskopische Eingriffe mit Schädigung der inneren Organe, Abtreibung, Uteruskratzen, Hysteroskopie) verursacht werden.

Tertiäre Peritonitis

Diese Art von Entzündung des Peritoneums ist sowohl in der Diagnose als auch in der Behandlung am kompliziertesten. Tatsächlich ist es ein Rückfall der übertragenen Entzündung des Peritoneums und tritt in der Regel nach Operationen bei solchen Patienten auf, bei denen Notsituationen aufgetreten sind, wodurch die Schutzkräfte des Organismus signifikant unterdrückt werden. Der Verlauf dieses Prozesses zeichnet sich durch eine ausgelöschte Klinik mit der Entwicklung von Multiorganversagen und signifikanter Intoxikation aus. Zu den Risikofaktoren für eine tertiäre Entzündung des Peritoneums gehören:

  • erhebliche Erschöpfung des Patienten;
  • eine starke Abnahme von Albumin im Plasma;
  • Nachweis von Mikroorganismen, die gegen eine Vielzahl von Antibiotika resistent sind;
  • progressives Multiorganversagen.

Tertiäre Entzündung des Peritoneums endet oft in einem tödlichen Ausgang.

Der Mechanismus der Entwicklung

Wie schnell sich diese Komplikation entwickelt und wie schwierig diese ist, hängt weitgehend vom Zustand des Organismus, der Virulenz der Mikroorganismen und dem Vorhandensein provozierender Faktoren ab. Der Mechanismus der Entwicklung der Entzündung des Peritoneums umfasst Folgendes:

  • Parese des Darms (Fehlen der Peristaltik), die zu einer Verletzung der Absorptionsfunktion des Peritoneums führt, wodurch der Körper dehydriert wird und Elektrolyte verliert;
  • Dehydration führt zu einem Druckabfall, der zu schneller Herzfrequenz und Kurzatmigkeit führt;
  • die Geschwindigkeit der Entwicklung des Entzündungsprozesses und seine Prävalenz sind direkt proportional zur Anzahl der pathogenen Mikroben und der Schwere der Intoxikation;
  • Mikrobenintoxikation wird durch Autotoxizität ergänzt.

Klassifizierung

Es gibt viele Klassifikationen der peritonealen Entzündung. Bis heute gilt die von der WHO empfohlene Klassifizierung:

Abhängig von der aktuellen:

  • akute Peritonitis;
  • chronische Entzündung des Peritoneums.

Abhängig vom ätiologischen Faktor:

  • aseptische Entzündung des Peritoneums;
  • mikrobielle (infektiöse) Peritonitis.

Ursprung der Komplikation:

  • entzündlich;
  • perforiert (Perforation der inneren Organe);
  • traumatisch;
  • nach der Operation;
  • hämatogen;
  • lymphogen;
  • kryptogen.

Abhängig vom Exsudat:

  • seröse Peritonitis;
  • hämorrhagisch;
  • fibrinös;
  • eitrige Peritonitis;
  • Fäulnis oder ichorous.

Abhängig von der Ausbreitung der Entzündung:

  • begrenzt (appendikulär, subdiaphragmatisch, podpechonochny und andere);
  • häufig:
    • diffus - die Infektion des Bauchfelles hat 2 Stockwerke der Höhle des Magens ergriffen;
    • diffuse - Entzündung des Peritoneums mehr als zwei Bereiche der Bauchhöhle;
    • Allgemein - der entzündliche Prozess ist über die gesamte Fläche des Bauchfells verteilt.

Virale Peritonitis beim Menschen entwickelt sich nicht, sie wird nur bei Tieren (Katzen, Hunde) diagnostiziert.

Symptome

Bei der Peritonitis sind die Symptome sehr verschieden, aber sie haben eine Reihe ähnlicher Symptome. Die Klinik dieser Krankheit hängt von ihrem Stadium und ihrer primären Pathologie, dem Alter des Patienten, der vorherigen Behandlung und dem Vorhandensein von schweren Begleitprozessen ab. Besondere Aufmerksamkeit benötigen ältere Patienten, deren Entzündung des Peritoneums ausgelöscht und atypisch ist. Zeichen der Peritonitis verbinden sich in einer Reihe charakteristischer Syndrome.

Schmerzsyndrom

Dieses Syndrom ist in jeder Form der peritonealen Entzündung inhärent. Die Lokalisierung des Schmerzes, seine Bestrahlung und sein Charakter hängen von der Grunderkrankung ab. Zum Beispiel, im Falle der Perforation des Magens oder des Zwölffingerdarmgeschwüres, gibt es einen sehr scharfen Schmerz, wie ein Messerschlag (Dolchschmerz), der Patient kann das Bewusstsein verlieren. In diesem Fall ist das Schmerzsyndrom in der epigastrischen Region lokalisiert. Bei einer Appendixperforation weist der Patient auf eine rechtslokale Schmerzlokalisation hin.

In der Regel werden plötzliche scharfe Schmerzen und schnelle Entwicklung der Krankheit bis zu einem Schock-ähnlichen Zustand bei solchen akuten chirurgischen Pathologien wie Strangulation Darmverschluss, Pankreonekrose, Perforation des Darmtumors, Thrombose der Mesenterialvenen beobachtet. Im Falle einer entzündlichen Erkrankung wächst das klinische Bild allmählich. Die Intensität des Schmerzes hängt von der Dauer der Peritonitis ab.

Das Schmerzsyndrom hat den höchsten Schweregrad zu Beginn der Krankheit, wobei der Schmerz durch die geringste Bewegung des Patienten, Veränderung der Körperposition, Niesen oder Husten und sogar durch Atmung verstärkt wird. Der Kranke nimmt eine Zwangshaltung ein (auf der kranken Seite oder auf dem Rücken), wobei die Beine in den Bauch und die Knie an den Knien gebeugt sind, versucht sich nicht zu rühren, zu husten und den Atem anzuhalten. Liegt der primäre Fokus im Oberbauch, wird der Schmerz auf das Schulterblatt oder den Rücken, den supraklavikulären Bereich oder hinter das Sternum gestrahlt.

Dyspeptisches Syndrom

Bei Peritonitis sind Darmerkrankungen wie Übelkeit und Erbrechen, Stuhl- und Gasretention, Appetitverlust, Fehldrang (Tenesmus), Diarrhoe. Zu Beginn der Erkrankung treten Übelkeit und Erbrechen infolge einer Irritation des Peritoneums auf.

Bei weiterem Fortschreiten der Entzündung des Peritoneums baut sich eine Darminsuffizienz auf, die zu einer Störung der motorischen Evakuierungsfunktion (Schwächung und dann vollständige Abwesenheit von Peristaltik) führt und sich durch Stuhl- und Gasretention manifestiert. Wenn der Entzündungsherd im kleinen Becken lokalisiert ist, sind Tenesmus, multiple weiche Stühle und Harnwegserkrankungen verbunden. Diese Symptomatik ist charakteristisch für retrozelluläre phlegmonöse oder gangränöse Appendizitis.

Fallstudie

Nachts (wie üblich) wird eine junge Frau für 30 Jahre in den Krankenwagen gebracht. Beschwerden über sehr starke Schmerzen im Unterbauch innerhalb von 5 bis 6 Stunden. Der Schmerz wird mit der Zeit intensiver, zieht, manchmal schneidet er. Die Temperatur beträgt 38 Grad, es gibt Übelkeit, es gab mehrmals Erbrechen, häufiges und schmerzhaftes Wasserlassen. In erster Linie nannte der Dienst Gynäkologe. Bei der Untersuchung ist der Unterleib angespannt, in den unteren Teilen schmerzhaft, das Symptom von Shchetkin-Blumberg ist positiv, eher im Bereich der Iliaca rechts. Während der gynäkologischen Untersuchung ist der Uterus nicht vergrößert, elastisch, die Dislokationen hinter dem Cervix sind stark schmerzhaft. Der Bereich der Anhängsel ist sehr schmerzhaft, mögliche entzündliche Formationen können nicht untersucht werden. Der hintere Bogen vybuhaet, bei Palpation stark schmerzhaft. Bei der Durchführung einer Punktion durch den hinteren Vaginalbogen wurde eine große Menge trüber Peritonealflüssigkeit (mehr als 50 ml) erhalten. Vordiagnose: Pelvioperitonitis (Entzündung des Peritoneums im kleinen Becken) Akute rechtsseitige Adnexitis? Ich habe nach dem Rat eines Chirurgen gefragt. Der Chirurg ist sehr erfahren, palpierte seinen Bauch und mit den Worten: "Nicht meins" zog sich zu sich zurück. Innerhalb von zwei Stunden wurde der Patient einer Infusionstherapie unterzogen. Nach 2 Stunden verbesserte sich der Zustand des Patienten nicht, das Schmerzsyndrom blieb bestehen. Entschied sich für eine diagnostische Laparotomie. Der Chirurg weigerte sich zu helfen. Nach der Präparation der Bauchwand und der Untersuchung der Fortsätze (eine leichte Hyperämie der Eileiter rechts - eine leichte Salpingitis), erscheint der Chirurg im Operationssaal (scheinbar deutet etwas darauf hin, dass es "das ist") und steigt auf den Tisch. Er führt eine Darmuntersuchung vor allem des Blinddarms durch und erkennt gangränöse retro-calcane Appendizitis. Die Appendektomie wird durchgeführt, die Bauchhöhle wird entleert. Postoperative Periode ohne Merkmale.

Diesen Fall habe ich als Beispiel angeführt: Es ist leicht, eine Bauchfellentzündung zu übersehen, sogar bei einer so banalen Krankheit wie Blinddarmentzündung. Der Appendix ist nicht immer typisch, es ist nicht umsonst, dass Chirurgen sagen, dass Appendizitis der Affe aller Krankheiten ist.

Intoxikation-entzündliches Syndrom

Typische Anzeichen dieses Syndroms sind die Temperatur, die auf 38 Grad und mehr steigt, Fieber wechselt sich mit Schüttelfrost, das Wachstum von Leukozyten im peripheren Blut und die Beschleunigung der ESR ab. Die Atemfrequenz erhöht sich, seine Frequenz übersteigt 20 Atembewegungen pro Minute, der Puls (Teil) wird auf 120 - 140 pro Minute erhöht. Es ist charakteristisch, dass die Herzfrequenz nicht der steigenden Temperatur entspricht (der Puls übersteigt die Temperatur).

Peritoneales Syndrom

Dieses Syndrom wird durch eine Vielzahl von Anzeichen bei der Untersuchung des Patienten, Palpation und Auskultation des Bauches, Bestimmung des Pulses, Blutdruck und Atemfrequenz verursacht:

  • Das Gesicht von Hippokrates

Zum ersten Mal wurde der leidende Mensch, typisch für eine häufige Entzündung des Peritoneums, von Hippokrates beschrieben. Die Gesichtszüge des Patienten sind durch Austrocknung (Austrocknung) geschärft, im Gesicht ein schmerzhafter Ausdruck. Hautbezüge sind blass, manchmal erdig oder grau, schleimhauttrocken, ikterische Sklera. Im Verlauf der Erkrankung erscheint die zyanotische Hautfarbe. Schweißtropfen auf der Stirn, besonders nach jedem Schmerzanfall.

  • Untersuchung des Abdomens

Die Beweglichkeit der Bauchdecke während der Atmung wird bei der Untersuchung des Abdomens beurteilt. Der Magen ist entweder atmen eingeschränkt oder überhaupt nicht beteiligt. Es ist möglich, die Form des Bauches (Asymmetrie oder Retraktion - Spannung der Bauchmuskeln) zu ändern.

  • Auskultation und Perkussion

Beim Hören auf den Darm wird eine geschwächte Peristaltik oder deren völlige Abwesenheit (Totenstille) festgestellt, das Auftreten von pathologischen Darmgeräuschen. Perkussion (Perkussion der Bauchhöhle): Leberdämpfung verschwindet, Trommelfell (Trommelgeräusch) wird im gesamten Bauchbereich festgestellt. In einigen Fällen ist es möglich, die angesammelte Flüssigkeit zu bestimmen.

  • Abtasten

Bei der Sondierung der Vorderwand des Abdomens wird seine Morbidität in der Regel bestimmt. Ein scharfes, straffes Abdomen - bei Perforation des Hohlorgans flockig - wird durch das Symptom Shchetkin-Blumberg (Zeichen der Reizung des Peritoneums) bestimmt. Vielleicht das Fehlen von Spannung in den Muskeln des Abdomens, das bei Patienten im Altersalter, bei Erschöpfung, im Falle einer schweren Intoxikation oder retroperitonealen oder pelvinen Lokalisation des primären Fokus beobachtet wird.

Das charakteristische Zeichen der Reizung des Peritoneums ist ein Symptom von Shchetkin-Blumberg. Während der Palpation des Abdomens fühlt der Patient Schmerzen, und nach Drücken an der Stelle des größten Schmerzes und abrupten Zurückziehens der Hand durch den Arzt wird der Schmerz stark erhöht.

Bei einer rektalen und vaginalen Untersuchung können Sie das Infiltrat, Abszess (Abszess) oder die Ansammlung von Entzündungsflüssigkeit im kleinen Becken spüren. Bei Frauen wird Wundsein, Glätte oder Schwellung des hinteren Foramen ventrale festgestellt.

Diagnose

Die Diagnose der Bauchperitonitis umfasst die sorgfältige Erfassung der Anamnese und die Beurteilung von Patientenbeschwerden. Spezifizieren Sie die chronische Pathologie des Verdauungssystems, wie die Krankheit begann, ihren Verlauf, die Schwere der Schmerzen und Rauschsyndrome, die Verschreibung der Krankheit (bis zu 24 Stunden, zwei Tage oder 72 Stunden oder mehr). Klinische Untersuchung bewertet den Puls (bis zu 120), Blutdruck (eine Abnahme), Atemfrequenz und Bauch. Die Bauchdecke wird palpiert, die Bauchhöhle wird angehört, Zeichen der Irritation des Peritoneums werden festgestellt. Von Labormethoden der Forschung Gebrauch:

  • ein allgemeiner Bluttest (Leukozytenwachstum auf 12.000 und darüber oder eine Abnahme der weißen Blutzellen auf 4.000 oder weniger, Verschiebung der Formel nach links, Beschleunigung der ESR);
  • biochemischer Bluttest (Albumin, Leberenzyme, Zucker, Pankreasenzyme usw.);
  • allgemeine Analyse von Urin;
  • Säure-Base-Zustand wird bestimmt.

Instrumentelle Erhebungsmethoden:

  • Ultraschall der Bauchhöhlenorgane (nach Indikationen und kleinem Becken);
  • Radiographie der Bauchhöhle (mit Ulzeration des Geschwürs - das Vorhandensein von freiem Gas, mit Obstruktion des Darms - die Schüssel von Kloyber);
  • Laparozentese (Einstich in die Bauchhöhle - massiver Erguss);
  • Punktion durch das hintere Vaginalgewölbe (mit Beckenentzündungsprozessen);
  • diagnostische Laparoskopie.

Behandlung

Die Therapie dieser Komplikation erfordert einen sofortigen Krankenhausaufenthalt und in der Regel Notfalloperationen. Die Krankheit sollte unter keinen Umständen als ambulant behandelt werden, da der Verlauf dieser Krankheit unvorhersehbar ist und neben dem chirurgischen Eingriff eine Beobachtung des Patienten sowohl vor als auch nach der Operation erfordert.

Die Behandlung der Peritonitis sollte rechtzeitig und komplex sein und aus mehreren Phasen bestehen:

  • präoperative Vorbereitung;
  • operative Intervention;
  • intensive Therapie und Überwachung nach der Operation.

Präoperative Vorbereitung

Vorbereitung für die Operation sollte abgeschlossen sein und nicht länger als 2, maximal 3 Stunden dauern. Präoperative Vorbereitung beinhaltet:

  • Katheterisierung der Zentralvene (Installation eines Subklavikatheters);
  • Ureter-Katheterisierung;
  • Magenentleerung (Entfernung von Mageninhalt mit einer Magensonde);
  • massive Infusionstherapie von Kolloiden und Kristalloiden von mindestens 1,5 Litern (Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens, Normalisierung der Mikrozirkulationsstörungen, Kontrolle der metabolischen Azidose);
  • Vorbereitung für die Anästhesie (Prämedikation);
  • Verabreichung von Antibiotika (Präparate vor der Operation werden empirisch ausgewählt);
  • Antiferment-Therapie;
  • Normalisierung des kardiovaskulären Systems;
  • Erhaltung der Leber und Nieren.

Chirurgische Behandlung

Operative Intervention hat folgende Ziele:

  • um den primären Fokus zu beseitigen, der eine Entzündung des Peritoneums verursachte;
  • Reinigung der Bauchhöhle;
  • Dekompression des Darms;
  • effektive Drainage der Bauchhöhle.

Phasen der Operation:

  • Anästhesie

Die Anästhesie für den Eingriff wird in mehreren Stufen durchgeführt. Vorzugsweise wird eine Endotrachealanästhesie, in extremen Fällen eine Spinalanästhesie (CMA) durchgeführt. Wenn SMA im Subduralraum durchgeführt wird, wird ein Katheter eingeführt, durch den in der postoperativen Phase Lokalanästhetika (Lidocain) eingeführt werden, was den Bedarf an Betäubungsmitteln reduziert.

  • Zugriff

Wenn das Peritoneum entzündet ist, wird eine mediale Laparotomie durchgeführt (ein Schnitt von der Scham bis zum Bauchnabel und höher bis zum Sternum), der einen guten Zugang zu allen Böden der Bauchhöhle bietet.

  • Beseitigung der Quelle der Komplikation

Nach dem Schneiden der vorderen Bauchwand wird eine Revision der Bauchorgane durchgeführt und die primäre Ursache der Erkrankung festgestellt. Je nach Situation wird ein weiterer chirurgischer Eingriff durchgeführt. Bei Perforation oder Ruptur des Körpers wird die Wunde vernäht, bei Entzündungen (Appendicitis, Piovar etc.) wird das Organ entfernt. Bei Darmverschluss wird die Darmresektion mit Anastomose durchgeführt, bei eitriger Entzündung des Peritoneums bildet sich eine Enterostomie.

  • Sanierung der Bauchhöhle

Der Erguss wird aus der Bauchhöhle entfernt, nach dessen Beseitigung wird die Magenhöhle mehrmals mit antiseptischen Lösungen (Chlorhexidin, Dioxidin, Furacillin) gewaschen und drainiert.

  • Dekompression des Darms

Das Röhrchen wird mit zahlreichen seitlichen Öffnungen in den Dünndarm eingeführt. Die Einführung erfolgt durch Nase, Rektum oder Enterostoma (notwendig für die Entfernung von Gasen aus dem Darm).

  • Entwässerung

Die Drainage der Bauchhöhle wird durch Silikon- oder Gummischläuche durchgeführt (sie werden an der vorderen Bauchwand entfernt), was die Entfernung von Ergüssen aus allen Teilen des Abdomens sicherstellen muss.

  • Wundverschluss

Die Operation endet mit dem Nähen der postoperativen Wunde oder der Anwendung der Laparostomie. Bei der Laparostomie schließt sich die Bauchdecke nicht, nur der Wundrand nähert sich mit speziellen Nähten.

Postoperative Therapie

Das Management der postoperativen Phase sollte überwacht werden, vollständig und angemessen, mit einer schnellen Änderung der Termine und Taktiken in Ermangelung positiver Dynamik.

Das postoperative Management der Patienten beinhaltet:

  • angemessene Anästhesie;
  • intensive Infusionstherapie (bis zu 10 Liter pro Tag);
  • Durchführung einer Entgiftungstherapie (Hämodialyse und Lymphosorption, Einführung von Diuretika, Hämosorption, Waschen der Bauchhöhle durch Drainagen oder Sanieren durch Laparostoma);
  • die Ernennung von Antibiotika in der maximalen Dosis, der Verabreichungsweg von intravenösen (Kombination von Cephalosporinen mit Aminoglykosiden und Metronidazol);
  • immunokorrektive Therapie;
  • Prävention von Darmparese (Einführung von Prozerin) und Darminsuffizienzsyndrom (Verabreichung von Atropin, Kaliumpräparate);
  • Normalisierung der Arbeit aller Organe und Systeme;
  • Prävention von Komplikationen.

Pflege und Überwachung eines Patienten nach der Operation

Die Betreuung des Patienten beginnt unmittelbar nach Beendigung der Operation und muss fortgesetzt werden, bis die Arbeitsfähigkeit des Patienten wiederhergestellt ist. In dieser Hinsicht werden in der postoperativen Phase drei Phasen (bedingt) identifiziert:

  • früh - dauert 3 bis 5 Tage;
  • spät - die ersten 2 - 3 Wochen (Aufenthalt im Krankenhaus vor der Entlassung);
  • Fern - bis zum Moment der Arbeit oder einer Behinderung.

Postoperative Versorgung in der Frühphase

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается теплая грелка , а на послеоперационную рану пузырь со льдом (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть. В первые 2 – 3 суток после операции больному назначается голод и строгий постельный режим. При необходимости продолжают искусственную вентиляцию легких, а в случае удовлетворительного состояния пациента ему периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Поздняя фаза

Как только у пациента устанавливается постоянная перистальтика, налаживается отхождение газов и появляется стул, его переводят на самостоятельное питание. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

  • На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
  • На 3 – 4 сутки в меню больного включают протертый творог, отварную говядину, баранину, курицу и рыбу в протертом виде, слизистые каши и супы (рисовая, овсяная). Исключается грубая клетчатка и трудноперевариваемые и раздражающие пищеварительный тракт продукты (бобовые, капуста, редька и редис, жилистое мясо, кожа и хрящи птицы и рыбы, холодные напитки). Поступление жиров должно быть за счет растительных масел, сметаны и сливок, небольшого количества сливочного масла. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мармелад и мед, варенье, зефир, шоколад и прочее). Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки включают в меню по 5 – 7 сутки.
  • Свободный режим (прогулки по отделению и на территории больницы) назначается на 6 – 7 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 8 – 9 сутки, а дренажи удаляют на 3 – 4. Выписка пациента, как правило, производится в день снятия швов.

Отдаленная фаза

После выписки пациент должен соблюдать ряд врачебных рекомендаций:

  • ограничение подъема тяжестей (не более 3 кг) и тяжелой физической нагрузки в течение 3 месяцев;
  • половой покой до 1.5 месяцев;
  • выполнение лечебной гимнастики (тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц живота и предупреждение развития грыж, восстановление трудоспособности).

Реабилитации больного способствуют ходьба на лыжах, пешие прогулки, ближний туризм, плавание. Также пациенту рекомендуют санаторное лечение.

В питании больной должен придерживаться дробности (до 5 раз в день), не переедать, но и не голодать. Пищу рекомендуется отваривать, готовить на пару, тушить или запекать (без корочки). Ограничить потребление продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт (пряности, перец, маринады и соленья, горькие и кислые овощи: щавель, редька, чеснок, лук, редис). Следует отказаться от тугоплавких жиров (маргарин, сало, копчености) и ограничить потребление сахара (конфеты, варенье) и сдобной выпечки.

Последствия и осложнения

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

  • инфекционно-токсический шок;
  • острая сосудистая недостаточность и коллапс;
  • кровотечение;
  • развитие сепсиса;
  • острая почечная недостаточность;
  • гангрена кишечника;
  • отек головного мозга;
  • дегидратация;
  • отек легких;
  • ДВС-синдром;
  • смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

  • образование внутрибрюшных спаек;
  • бесплодие (у женщин);
  • межкишечный абсцесс;
  • эвентрация кишечника;
  • вентральная грыжа;
  • парез кишечника и его непроходимость.

Prognose

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%. Но при своевременной и адекватной терапии, раннем оперативном вмешательстве с соблюдением всех требований проведения операции при данном осложнении, благоприятный исход наблюдается в 90% случаев и более.

Frauenarzt und Gynäkologe Anna Sozinova

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